This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully.

SUMMARY

Your Rights

You have the right to:

• Get a copy of your paper or electronic medical record
• Correct your paper or electronic medical record
• Request confidential communication
• Ask us to limit the information we share
• Get a list of those with whom we’ve shared your information
• Get a copy of this privacy notice
• Choose someone to act for you
• File a complaint if you believe your privacy rights have been violated

Your Choices

You have some choices in the way that we use and share information as we:

• Tell family and friends about your condition
• Provide disaster relief
• Provide mental health care
• Market our services
• Raise funds

Our Uses and Disclosures

We may use and share your information as we:

Treat you Run our organization Bill for your services Help with public health and safety issues Do research Comply with the law Work with a medical examiner or funeral director Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requests Respond to lawsuits and legal actions

Your Rights

When it comes to your health information, you have certain rights. This section explains your rights and some of our responsibilities to help you.

Get an electronic or paper copy of your medical record

• You can ask to see or get an electronic or paper copy of your medical record and other health information we have about you. Ask us how to do this.
• We will provide a copy or a summary of your health information, usually within 30 days of your request. We may charge a reasonable, cost-based fee.

Ask us to correct your medical record

• You can ask us to correct health information about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us how to do this.
• We may say “no” to your request, but we’ll tell you why in writing within 60 days.

Request confidential communications

• You can ask us to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address.
• We will say “yes” to all reasonable requests.

Ask us to limit what we use or share

• You can ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations. We are not required to agree to your request, and we may say “no” if it would affect your care.
• If you pay for a service or health care item out-of-pocket in full, you can ask us not to share that information for the purpose of payment or our operations with your health insurer. We will say “yes” unless a law requires us to share that information.

Get a list of those with whom we’ve shared information

• You can ask for a list (accounting) of the times we’ve shared your health information for six years prior to the date you ask, who we shared it with, and why.
• We will include all the disclosures except for those about treatment, payment, and health care operations, and certain other disclosures (such as any you asked us to make). We’ll provide one accounting a year for free but will charge a reasonable, cost-based fee if you ask for another one within 12 months.

Get a copy of this privacy notice

You can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you with a paper copy promptly.

Choose someone to act for you

• If you have given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information.
• We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action.

File a complaint if you feel your rights are violated

• You can complain if you feel we have violated your rights by contacting us using the information on the last page.
• You can file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by sending a letter to 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
• We will not retaliate against you for filing a complaint.

Your Choices

For certain health information, you can tell us your choices about what we share. If you have a clear preference for how we share your information in the situations described below, talk to us. Tell us what you want us to do, and we will follow your instructions.

In these cases, you have both the right and choice to tell us to:

• Share information with your family, close friends, or others involved in your care
• Share information in a disaster relief situation

If you are not able to tell us your preference, for example if you are unconscious, we may go ahead and share your information if we believe it is in your best interest. We may also share your information when needed to lessen a serious and imminent threat to health or safety.

In these cases we never share your information unless you give us written permission:

• Marketing purposes
• Most sharing of psychotherapy notes

In the case of fundraising:

• We may contact you for fundraising efforts, but you can tell us not to contact you again.

Our Uses and Disclosures

How do we typically use or share your health information?

We typically use or share your health information in the following ways.

Treat you
We can use your health information and share it with other professionals who are treating you.

Example: A doctor treating you for an injury asks another doctor about your overall health condition.

Run our organization
We can use and share your health information to run our practice, improve your care, and contact you when necessary.

Example: We use health information about you to manage your treatment and services.

Bill for your services
We can use and share your health information to bill and get payment from health plans or other entities.

Example: We give information about you to your health insurance plan so it will pay for your services.

How else can we use or share your health information?

We are allowed or required to share your information in other ways – usually in ways that contribute to the public good, such as public health and research. We have to meet many conditions in the law before we can share your information for these purposes. For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Help with public health and safety issues
We can share health information about you for certain situations such as:

• Preventing disease
• Helping with product recalls
• Reporting adverse reactions to medications
• Reporting suspected abuse, neglect, or domestic violence
• Preventing or reducing a serious threat to anyone’s health or safety

 

Do research
We may use or share your information for health research.

Comply with the law
We will share information about you if state or federal laws require it, including with the Department of Health and Human Services if it wants to see that we’re complying with federal privacy law.

Work with a medical examiner or funeral director
We can share health information with a coroner, medical examiner, or funeral director when an individual dies.

Address workers’ compensation, law enforcement, and other government requests
We can use or share health information about you:

• For workers’ compensation claims
• For law enforcement purposes or with a law enforcement official
• With health oversight agencies for activities authorized by law
• For special government functions such as military, national security, and presidential protective services

Respond to lawsuits and legal actions
We can share health information about you in response to a court or administrative order, or in response to a subpoena.

Our Responsibilities

• We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information.
• We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information.
• We must follow the duties and privacy practices described in this notice and give you a copy of it.
• We will not use or share your information other than as described here unless you tell us we can in writing. If you tell us we can, you may change your mind at any time. Let us know in writing if you change your mind.

For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

Special Rules Regarding Disclosure of Mental Health, Substance Abuse and HIV-Related Information
For disclosures concerning protected health information relating to care for mental health conditions, substance abuse or HIVrelated testing and treatment, special restrictions may apply.  For example, we generally may not disclose this specially protected information in response to a subpoena, warrant or other legal process unless you sign a special Authorization or a court orders the disclosure.

• Mental Health Information.  Certain mental health information may be disclosed for treatment, payment and health care operations as permitted or required by law.  Otherwise, we will only disclose such information pursuant to an authorization, court order or as otherwise required by law. For example, all communications between you and a psychologist, psychiatrist or social worker will be privileged and confidential in accordance with Connecticut and Federal law.
• Substance abuse treatment information.  If you are treated in a specialized substance abuse program, your permission will be needed for certain disclosures, but not emergencies, certain reporting requirements and other disclosures specifically allowed under Federal law.
• HIVrelated information.  We will disclose HIVrelated information as permitted or required by Connecticut law.  For example your HIV-related protected health information, if any, may be disclosed in the event of a significant exposure to HIV-infection to personnel of Central Connecticut Health District, another person, or a known partner.  Any use and disclosure for such purposes will be to someone able to reduce the outcome of the exposure and limited in accordance with Connecticut and Federal law.
• Minors.  We will comply with Connecticut law when using or disclosing protected health information of minors.  For example, if you are an un-emancipated minor consenting to a health care service related to HIV/AIDS, venereal disease, abortion, or alcohol/drug dependence, and you have not requested that another person be treated as a personal representative, you may have the authority to consent to the use and disclosure of your health information.

 

Changes to the Terms of this Notice

We can change the terms of this notice, and the changes will apply to all information we have about you. The new notice will be available upon request, in our office, and on our web site.

If you have any questions about this Notice or would like further information concerning your privacy rights, please contact:  

The Child & Family Guidance Center
HIPAA Privacy Officer
180 Fairfield Avenue, Bridgeport, CT 06604
(203) 394-6529

Notificación de las Prácticas de Privacidad

Efectivo en __, 2017

 

Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades.

 

Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder usted a esta información.   Revísela con cuidado

 

Resumen

 

Sus Derechos

Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.

 

• Tiene derecho de obtener una copia en formato electrónico o en papel de su historial médico
• Solicitarnos que corrijamos su historial médico
• Solicitar comunicaciónes confidenciales
• Solicitarnos que limitemos lo que utilizamos o compartimos
• Obtener una lista de aquellos con quienes hemos compartido su información
• Obtener una copia de este notificación de privacidad
• Elegir a alguien para que actúe en su nombre
• Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos

 

Sus Opciones

Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué compartimos.

 

En estos casos, tiene tanto el derecho como la opción de pedirnos que:

 

• • Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su atención

 

• Compartamos información en una situación de alivio en caso de una catástrofe

 

 

En estos casos, nunca compartiremos su información a menos que nos entregue un permiso por escrito

• Proporcionar tratamiento de salud mental
• Recaudar fondos

 

Nuestros Usos y Divulgaciones

 

Por lo general, utilizamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras

• • Tratamiento
  • Dirigir nuestra organización
  • Facturar por sus servicios
  • Ayudar con asuntos de salud pública y seguridad
  • Realizar investigaciones médicas
  • Cumplir con la ley
  • Trabajar con un médico forense o director funerario
  • Tratar la compensación de trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales

 

• Responder a demandas y acciones legales

 

 

Sus Derechos

 

Cuando se trata de información de su salud, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarle

 

Obtenga una copia electrónica o en papel de su historial médico

 

• Usted puede pedir ver o recibir una copia de su historial médico y alguna otra información de salud que nosotros tengamos sobre usted.  Pregúntenos cómo hacer esto.
• Nosotros le proveeremos una copia o un resúmen de su información de salud, normalmente dentro de los 30 días de su solicitud. Puede ser que le cobremos una tarifa razonable basada en el costo.

 

Pídanos que corrijamos su historial médico

 

• Puede pedirnos que corrijamos  la información de su salud que usted piensa que es incorrecta o incompleta. Pregúntenos cómo hacer esto.
• Puede ser que le digamos “no” a su solicitud, pero le diremos  el por qué  por escrito dentro de los 60 días.

 

Solicite Comunicaciones Confidenciales

 

• Puede pedir que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, por teléfono ya sea de la casa o de la oficina) o para enviar correo a una dirección diferente.
• Vamos a decir “sí” a todas las solicitudes razonables.

 

Pídanos que limitemos lo que usamos o compartimos

 

• Puede pedirnos que no utilicemos o compartamos cierta información sobre  el tratamiento de su salud, del pago o  de nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir “no” si esto afectará a su cuidado
• Si usted paga con su dinero por un servicio o por un artículo de cuidado de salud usted puede pedirnos que no compartamos esa información con el propósito de pago de nuestras operaciones con su  compañía de seguros. Vamos a decir “sí” a menos que alguna ley nos obligue a compartir esa información.

 

Obtenga una lista de aquellos con quienes hemos compartido información

 

• Puede solicitar una lista (contable) de las veces en que hemos compartido su información de salud durante los últimos seis años antes de la fecha en que nos preguntó, con quién la compartimos y el por qué.
• Incluiremos todas las revelaciones, excepto las relacionadas con el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, y ciertas otras revelaciones (como las que nos pidió hacer).

• Proporcionaremos una contabilidad por año gratis, pero si solicita otra dentro de los 12 meses se le cobrará una tarifa razonable basada en el costo

 

Obtenga una copia de este aviso de privacidad

 

Puede solicitar en cualquier momento una copia impresa de este aviso, incluso si ha aceptado recibir el aviso electrónicamente.  Le proporcionaremos con prontitud una copia impresa.

 

Elija a alguien para actuar en su nombre

 

• Si le ha dado a alguien un poder médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud.
• Nos vamos a asegurar de que la persona tenga esta autoridad y de que pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier acción.

 

Presente una denuncia si cree que sus derechos han sido violados

 

• Usted tiene derecho a quejarse si considera que hemos violado sus derechos póngase en contacto con nosotros utilizando la información de la última página.
• Puede presentar una demanda ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando www.hhs. Gov / ocr / privacy / hipaa / quejas /.
• No tomaremos represalias contra usted por presentar una demanda.

 

Sus opciones

 

Para cierta información de salud, usted puede decirnos  que información desea compartir. Si usted tiene una clara preferencia en la forma en que compartimos su información en las situaciones descritas a continuación, hable con nosotros. Díganos lo que quiere que hagamos, y vamos a seguir sus instrucciones.

 

En estos casos, usted tiene tanto el derecho como la opción de decirnos que:

 

• Compartamos información con su familia, amigos íntimos u otras personas involucradas en su cuidado
• Compartamos información en una situación de emergencia

 

Si usted no puede decirnos su preferencia, por ejemplo si está inconsciente, podemos actuar y compartir su información si creemos que es en su mejor interés. También podemos compartir su información cuando sea necesario para disminuir una amenaza seria e inminente a la salud o a la seguridad.

 

En estos casos nunca compartiremos su información a menos que nos dé un permiso por escrito:

 

• La mayor parte de las notas de psicoterapia

 

En el caso de recaudación de fondos:

 

• Podemos comunicarnos con usted para realizar los esfuerzos de recaudación de fondos, pero usted puede pedirnos que no lo contactemos nuevamente.

 

Nuestros Usos y Divulgaciones

 

¿Cómo normalmente usamos o compartimos su información de salud?

 

Usualmente usamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras:

 

Durante su tratamiento

 

Podemos usar su información de salud y compartirla con otros profesionales que le estén tratando.

Por ejemplo: Un médico que lo trata por una lesión le pregunta a otro médico sobre su estado general de salud.

 

Las maneras de cómo administramos nuestra práctica

 

Podemos usar y compartir su información de salud para administrar nuestra práctica, mejorar la atención y nos ponernos en contacto con usted cuando sea necesario.

 

Por ejemplo: Utilizamos información sobre su salud para administrar su tratamiento y servicios.

 

Facturando por sus servicios

 

Podemos usar y compartir su información de salud para facturar y recibir pagos de los planes de salud u otras entidades.

 

Por ejemplo: Le damos información sobre usted a su plan de seguro médico para que nos pague por sus servicios

 

¿De qué otra manera podemos usar o compartir su información de salud?

 

Estamos autorizados u obligados a compartir su información de otras maneras – Usualmente en la forma que contribuya al bien público como la salud pública y la investigación.

Tenemos que cumplir con las condiciones de la ley antes de que podamos compartir su información para estos propósitos. Para obtener más información, consulte:

 

www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

 

Ayuda con asuntos de la salud pública y la seguridad

 

Podemos compartir información sobre su salud en ciertas situaciones como:

 

• Prevención de la enfermedad
• Ayudar con los llamados de retiro de productos
• Notificación de reacciones adversas a medicamentos
• Reportar sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica
• Prevenir o reducir una amenaza seria a la salud o seguridad de cualquier persona

 

Investigar

 

Realizar investigaciones médicas

 

Cumplir con la ley  

 

Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si desea ver que estemos cumpliendo con la ley federal de privacidad

 

Trabajar con un médico forense o director funerario

 

Podemos compartir información de  su salud con un médico forense, examinador  o un director de funeraria cuando muere un individuo.

 

Tratar la compensación de trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales

 

Podemos usar o compartir información de su salud:

 

• Para tratar la compensación de trabajadores

• Para fines policiales o con un funcionario policial
• Con los organismos de supervisión de la salud para las actividades autorizadas por la ley
• Para funciones especiales del gobierno tales como servicio militar,  seguridad nacional y  protección presidencial

 

Responder a demandas y acciones legales

 

Podemos compartir su información de salud en respuesta a una orden judicial o administrativa, o para responder a una citación judicial.

 

Nuestras Responsabilidades

 

• Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y la seguridad de su información médica.
• Le informaremos rápidamente si ocurre una infracción que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.
• Debemos seguir las obligaciones y las prácticas de privacidad descritas en este aviso y darle una copia del mismo.
• No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera que la descrita aquí, a menos que nos diga que podemos hacerlo por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión.

 

Para obtener más información consulte con:

www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

 

Reglas Especiales Sobre la Revelación de la Salud Mental, el Abuso de Sustancias y la Información Relacionada con el VIH

 

Pueden aplicarse restricciones especiales para las divulgaciones de información relacionadas con el cuidado de las condiciones de salud mental, abuso de sustancias o pruebas y tratamientos relacionados con el VIH. Por ejemplo, generalmente no podemos revelar esta información especialmente protegida en respuesta a una citación o a una orden judicial u otro proceso legal a menos que usted firme una autorización especial o un tribunal ordene la divulgación.

 

• Información sobre salud mental. Cierta información de su salud mental puede ser revelada para el tratamiento, pago y operaciones de cuidado de salud como permitido o requerido por la ley. De lo contrario, solo divulgaremos dicha información en conformidad con una autorización, una orden judicial o de otra manera requerida por la ley. Por ejemplo, todas las comunicaciones entre usted y un psicólogo, psiquiatra o trabajador social serán privilegiadas y confidenciales de acuerdo con la ley de Connecticut y la ley federal.
• Información sobre el tratamiento del abuso de sustancias. Si se le trata en un programa especializado de abuso de sustancias, su permiso será necesario para ciertas divulgaciones, pero no será necesaria para emergencias, ni para ciertos requisitos de información ni tampoco para otras revelaciones específicamente permitidas bajo la ley federal.
• Los menores. Cumpliremos con la ley de Connecticut cuando usemos o divulguemos información de salud protegida de menores. Por ejemplo, si usted es un menor no emancipado que da su consentimiento a un servicio de atención médica relacionado con el VIH / SIDA, las enfermedades venéreas, el aborto o la dependencia de alcohol o drogas, y no ha solicitado que otra persona sea tratada como su representante personal, pueda tener la autoridad para consentir el uso y divulgación de su información de salud.

 

Cambios a los términos de esta notificación

Podemos modificar los términos de esta notificación, y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. La nueva notificación estará disponible según se solicite, en nuestra oficina, y en nuestro sitio web.

 

Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso o desea más información sobre sus derechos de privacidad, comuníquese con:

 

The Child & Family Guidance Center
                          HIPAA Privacy Officer
          180 Fairfield Avenue, Bridgeport, CT 06604

             (203) 394-6529

The Child and Family Guidance Center (CFGC) recognizes that visitors to our site may be concerned about the information they provide to us and how we use that information. By visiting www.cfguidance.com, you accept the terms and conditions of this Privacy Statement. This Privacy Statement may be changed or updated at any time.

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